Terminanfrage Nuklearmedizin: MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

Angaben zur Person

Vorname

Name

Geburtsdatum

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Vorstellung im MVZ

Fragestellung / Auftrag

Privatpatient/Selbstzahler

Benötigte Unterlagen

Überweisungsschein

Aktuelle Laborwerte, v.a. TSH

Sonografie-Befund

Kontaktwunsch

Telefon:

Zeit der telefonischen Erreichbarkeit:

E-Mail:

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Anfrage nur bearbeitet werden kann, wenn alle relevanten Befunde (Überweisung, Laborwerte und Sonografie-Befund) vollständig hochgeladen wunden.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich meinen Termin mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin absagen muss, wenn ich ihn nicht wahrnehmen kann, da mir sonst ggf. ein Ausfallhonorar in Rechnung gestellt werden kann.

MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

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