Terminanfrage Nuklearmedizin: MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

Angaben zur Person

Vorname

Name

Geburtsdatum

Straße, Hausnr.

PLZ, Ort

Vorstellung im MVZ

Grund/Erkrankung

Fragestellung / Auftrag

Foto Überweisungsschein bei GKV-Patient*innen

Gewicht in kg

Privatpatient/Selbstzahler

Platzangst

Kontaktwunsch

Telefon:

Zeit der telefonischen Erreichbarkeit:

E-Mail:

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich meinen Termin mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin absagen muss, wenn ich ihn nicht wahrnehmen kann, da mir sonst ggf. ein Ausfallhonorar in Rechnung gestellt werden kann.

MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

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