Terminanfrage Strahlentherapie: MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

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Vorname

Name

Geburtsdatum

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Vorstellung zur Bestrahlung

Grund

Foto Überweisungsschein oder Rezept bei Privatpatienten

Kontaktwunsch

Bitte geben Sie mindestens eine der folgenden Kontaktmöglichkeiten an.

Telefon

Zeit der telefonischen Erreichbarkeit

E-Mail

Falls es kein eiliger Notfall ist, bitte einen Wunschzeitraum (z.B. Kalenderwoche oder Monat) nennen.

Wunschtermin

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich meinen Termin mindestens 24 Stunde vor dem vereinbarten Termin absagen muss, wenn ich Ihn nicht wahrnehmen kann, da mir sonst ggf. ein Ausfallhonorar in Rechnung gestellt werden kann.

MedZentrum Klinikum Bayreuth GmbH

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